پرستاری

عفونت‌هاي بيمارستاني و راه هاي كنترل آن‌ها

دكترحسين اصل‌سليماني، دكترمحبوبه حاجي‌عبدالباقي، دكترشيرين افهمي

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران

اهداف درس

واژه هاي كليدي

 عفونت بيمارستاني، كميته كنترل عفونت، نظام مراقبت، ايزولاسيون، احتياط‌هاي استاندارد

بيان مسئله

در سال‌هاي اخير ساختمان‌هاي جديد و مجهز به نام بيمارستان ساخته شده اند كه انواع خدمات تشخيصي و درماني را به بيماران ارائه مي‌نمايند ولي گاهي اين اقدامات به طور اجتناب ناپذير به كسب عفونت‌هاي بيمارستاني توسط بيماران منجر مي‌گردد كه ممكن است حتي به فوت بيماران نيز بيانجامد.

تاريخچه عفونت بيمارستاني (1) به سال‌ها قبل بر مي‌گردد. درقرن هيجدهم و نوزدهم ميلادي، زنان فقير جهت زايمان به زايشگاه ها مراجعه مي‌نمودند ولي ميزان مرگ و مير در اين مراكز به حدي زياد بود كه در سال 1850 ميلادي، توماس لايت فوت (Thomas Lightfoot) در مجله پزشكي لندن نوشت : "بيمارستان‌ها دروازه هاي هدايت كننده زنان به سوي مرگ هستند".

در سال 1843، اوليور وندل هولمز (Oliver Wendell Holmes) مقاله اي در مورد قابليت سرايت تب بعد از زايمان منتشر كرد و به روش‌هايي كه به وسيله آن‌ها بتوان انتشار بيماري را به حداقل رسانيد اشاره نمود. با اين حال تغييرات چنداني در اين زمينه حاصل نگرديد تا اينكه سملوايز (Semmelweis) براساس مشاهدات خود در وين، فرضيه قابليت سرايت تب بعد از زايمان توسط پزشكان و ماما‌ها از طريق دست‌هاي آلوده به مواد نكروزه را مطرح ساخت و نشان داد كه با شستشوي دقيق دست‌ها با مواد كلردار (آب آهك) مي‌توان از اين عفونت و نيزمرگ مادران جلوگيري كرد. فلورانس نايتينگل (Florence Nightingale) و ويليام فار (William Farr) پس از آشنايي با يكديگر در سال 1856، طي 20 سال همكاري نشان دادند كه مرگ و مير فراوان نيروهاي ارتشي در بيمارستان ناشي از وجود بيماري‌هاي مسري و ازدحام بيماران است. مشاهدات آن‌ها به بهبود اقدامات بهداشتي و استاندارد كردن سيستم گزارش دهي مرگ و مير بيماران نظامي منجر گرديد.

فلورانس براي اولين بار نظام مراقبت عفونت بيمارستاني توسط پرستاران شاغل (گزارش موارد مرگ و ميربيماران توسط پرستاران) را وضع نمود. ويليام فار همچنين شيوع بيشتر مرگ و مير ناشي از بيماري‌هاي واگير را در بين پرستاران و سايركاركنان بيمارستان نشان داد.

 در سال 1860، دكتر جيمز سيمپسون، (Dr. James Simpson) مرگ و مير بدنبال آمپوتاسيون در بيمارستان‌هاي بزرگ را مطرح كرد و بر ايزولاسيون بيماران و تعداد بستري كمتر بيماران در هر اتاق بيمارستان و در نتيجه كاهش احتمال انتشار عفونت در بيمارستان تاكيد نمود. ليستر (Lister) در سال 1867 نتايج بررسي‌هاي خود را منتشر كرده و نشان داد كه با فرو بردن انگشتان دست در ماده ضد عفوني كننده و تميز كردن موضع عمل قبل از جراحي، مي‌توان از عفونت زخم جلوگيري نمود. جراحان آلماني، روش‌هاي ليستر را به سرعت پذيرفتند و تا سال 1910 ميلادي، وسايل جراحي، گان، ماسك و دستكش‌هاي استريل در بيمارستان‌هاي بزرگ دانشگاهي به صورت استاندارد مورد استفاده قرار گرفت.

بكارگيري روش ضدعفوني، عفونت‌هاي جراحي را تحت كنترل در آورد. ملني (Meleney)، جراح و باكتريولوژيست، در نيويورك بر ثبت موارد عفونت جراحي و برقراري نظام مراقبت عفونت‌هاي زخم به صورت فعال تاكيد ورزيد.

در سال 1929، دوكز (Dukes) متوجه شد كه بدنبال استفاده ازكاتتر متمكن ادراري، بروز عفونت دستگاه ادراري اجتناب ناپذير است. وي در مقاله اي به يك روش آسان و كمّي آزمايشگاهي جهت تشخيص عفونت ادراري اشاره كرد.

پس از سال 1935 و با كشف آنتي بيوتيك، فرضيه استفاده از آنتي بيوتيك پروفيلاكسي مطرح گرديد. در سال 1958 مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها  (CDC)، كنفرانسي را در مورد عفونت‌هاي استافيلوكوكي برگزار نمود. ويليامز (Williams) در سال 1960، كتابي در موردعفونت‌هــاي بيمارستاني منتشر نمــود. در نهايت مور  (Moore) و همكارانش بر نقش اساسي پرستار كنترل عفونت در زمينه فعاليت‌هاي كنترل عفونت در بيمارستان تاكيد كردند و وايز (Wise) وظايف پرستار اپيدميولوژيست و نظام مراقبت در آمريكا را در دهه هاي 1950 و 1960 توضيح داد. لذا آنچه امروز در زمينه كنترل عفونت شاهد هستيم، حاصل تلاش 150 ساله محققين متعددي است.

تعاريف  

عفونت بيمارستاني  

عفونت بيمارستاني (2) به عفونتي گفته مي‌شود كه پس از پذيرش بيمار در بيمارستان (48 يا 72 ساعت بعد) يا طي دوره اي مشخص (10 تا30 روز) پس از ترخيص بيمار (25 تا 50% عفونت‌هاي زخم جراحي، پس از ترخيص بيمار ظاهر مي‌گردند) رخ دهد و در زمان پذيرش بيمار وجود نداشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبايد قرار داشته باشد. در صورتي كه بدنبال اعمال جراحي، در بدن بيماران جسم خارجي كار گذاشته شود (Implant)، عفونت بيمارستاني مي‌تواند تا يكسال پس از اينگونه اعمال، به وقوع بپيوندد (3). عفونت‌هاي بيمارستاني مي‌توانند علاوه بر بيماران، كاركنان و عيادت كنندگان را نيز مبتلا سازند.

هر يك از اعضاي بدن انسان مي‌تواند در بيمارستان، دچار عفونت گردد ولي در بين انواع عفونت‌هاي بيمارستاني، عفونت دستگاه ادراري (42%)، عفونت دستگاه تنفسي تحتاني (در مطالعه ديگر به عدد 11% اشاره شده است) يــا پنوموني (15% تا 20%)، عفونت ناشي از زخم جراحي (24%)، و عفونت دستگاه گردش خون (10-5%)، از اهميت خاصي برخوردارند كه براساس تعاريف نظام مراقبت عفونت بيمارستاني مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها (CDC) در جدول شماره 1 شرح داده شده اند. طبق بررسي‌هاي انجام شده، عفونت ادراري، شايع‌ترين و پنوموني كشنده ترين عفونت‌هاي بيمارستاني محسوب مي‌شوند گرچه در بعضي از مراكز، عفونت بيمارستاني دستگاه گردش خون، علت اصلي مرگ بيماران مي‌باشد.

جدول 1 ـ تعاريف انواع عفونت‌هاي بيمارستاني براساس نظام مراقبت مراكز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها

عفونت محل عمل جراحي (Surgical Site Infection : SSI)

عفونت ناشي از عمل جراحي كه طي 30 روز پس از جراحي، يا طي يكسال پس از جراحي ايمپلنت (كارگذاري جسم خارجي) اتفاق بيفتد

عفونت سطحي ناشي از برش جراحي (Superficial Incisional SSI) بايد حداقل يكي از موارد ذيل را شامل شود :

·        �        خروج ترشح چركي از پوست بافت زير جلدي قسمت بالاي لايه فاسيا

·        �        جدا شدن ارگانيسم به روش غيرعفوني از مايع يا بافت حاصل از برش سطحي كه در ابتدا بسته شده بود

·        �        باز كردن برش سطحي به طور عمدي توسط جراح، مگر آنكه نتيجه كشت منفي باشد

·        �        تشخيص عفونت زخم توسط جراح يا پزشك مربوطه

عفونت عمقي ناشي از برش جراحي بايد حداقل يكي از موارد زير را شامل شود :

·        �        خروج ترشح چركي از برش عمقي مانند فاسيا و عضله

·        �        باز شدن خودبخود برش عمقي (زخم) يا باز شدن آن به طور عمدي توسط جراح در زماني كه بيمار تب و يا درد يا حساسيت موضعي دارد، مگراينكه نتيجه كشت منفي باشد

·        �        آبسه يا ساير شواهد عفونت برش عمقي كه حين معاينه مستقيم، جراحي مجدد، يا توسط بررسي آسيب شناسي بافتي يا راديولوژي رويت شود

·        �        تشخيص عفونت زخم توسط جراح يا پزشك مربوطه.

عفونت عمل جراحي عضو / فضا

عفونت عضو / فضا كه در زير محل برش جراحي قرار گرفته و حين جراحي، باز يا دستكاري شده است و حداقل يكي از موارد زير را دارا باشد :

·        �        خروج ترشح چركي از درني كه توسط جراحي و چاقو  (Stab Wound) در عضو / فضا كار گذاشته شده است.

·        �        جدا شدن ارگانيسم به روش غيرعفوني از كشت مايع يا بافت آن عضو / فضا

·        �        آبسه يا ساير شواهد عفونت عضو / فضا حين معاينه مستقيم، حين جراحي مجدد يا براساس بررسي آسيب شناسي بافتي يا راديولوژي

·        �        تشخيص عفونت توسط جراح يا پزشك مربوطه

عفونت دستگاه گردش خون (Bloodstream infection : BSI)

عفونت گردش خون تاييد شده توسط آزمايشگاه كه در زمان پذيرش بيمار در بيمارستان وجود نداشته و در دوره نهفتگي